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PBM 이해하기 | Notion
0. 약값은 어떻게 결정될까?
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0. 약값은 어떻게 결정될까?
우리나라는 약값을 국가가 직접 정하고 관리한다. 덕분에 전국의 어디서든 같은 가격으로 약을 살 수가 있다. 건강보험이 적용되는 약은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 제약사와 협상해 가격을 정하고, 환자는 정해진 본인 부담금만 내면 된다.
반면, 미국은 보험회사와 중간업체가 개입해 약값이 제각각이다. 같은 약이라도 어디서 사느냐에 따라 가격이 크게 달라지는 복잡한 구조를 가지고 있다. 우리나라에서는 약국에서 처방전을 내면 자동으로 건강보험이 적용되지만, 미국에서는 보험사와 중간업체의 협상 결과에 따라 환자가 내야 할 돈이 달라지고, 어떤 경우에는 보험이 있어도 약값이 너무 비싸서 약을 포기하는 일도 생긴다. 결국 미국에서는 약값을 결정하는 과정이 복잡하고 불투명한데, 그 중심에는 보험사와 제약사 사이에서 약가 협상을 담당하는 PBM이 존재한다.
1. PBM이란?
PBM의 개념
PBM(Pharmacy Benefit Manager)이란 보험회사와 약국, 제약회사 사이에서 약품 보험 혜택을 관리하는 중간자를 말한다. 우리나라에는 없는 개념이라 생소하겠지만, 쉽게 말하자면 건강보험에 처방약 혜택이 있을 때 그 뒤에서 약값 협상과 약 목록 관리를 대신 해주는 업체다. PBM은 보험사를 대신하여 제약회사와 의약품 가격 할인 협상을 하고, 어떤 약을 보험으로 커버할지 처방 목록을 결정하며, 약국 네트워크를 관리하고 청구 처리까지 담당한다.
환자 입장에서는 병원에서 처방전을 받아 약국에 갈 때, 어떤 약이 보험 처리되고 얼마를 내는지 사실상 PBM이 영향력을 행사하는 구조다. PBM은 보험사, 약국, 제약사 모두와 연결되어 있다.
- 예를 들어, 제약사가 신약을 내놓으면 PBM과 가격 할인 합의를 통해 그 약을 보험 목록에 올릴지 정하고, 약국과는 얼마를 지급할지 계약한다.
- 환자가 약국에서 약을 사면 PBM이 보험사 대신 약국에 돈을 지불하고, 이후 보험사는 PBM에게 돈을 준다.
- 이 과정에서 PBM은 제약사로부터 약가의 일부를 리베이트로 돌려받기도 한다.
원래 PBM은 1960년대에 보험회사가 처방의약품을 건강보험 보장 항목에 포함시키면서 약품 지출을 줄이기 위해 등장했지만, 오늘날에는 미국에서 2억 7천만 명 이상의 환자 약 보험을 관리할 정도로 영향력이 커졌다. 특히 인슐린이나 에피펜 같은 필수 의약품 가격이 급등하면서 환자들이 약을 아껴 쓰는 상황까지 벌어지자, PBM의 역할과 영향력이 미국 의료비에 큰 영향을 미친다는 점에서 주목받고 있다.
약값 지원의 구분
PBM의 개념을 이해하려면, 미국의 의료보험 시스템에서 처방약이 어떻게 관리되는지 살펴볼 필요가 있다. 미국의 건강보험에서 약값 지원은 크게 두 가지 방식으로 나뉜다.
- Medical Benefit → 병원에서 의료진이 직접 투여하는 약 (예: 주사제)
- Pharmacy Benefit → 환자가 약국에서 직접 구매하는 처방약
이 Pharmacy Benefit의 경우, 대부분 PBM이 관리하며, 보험사와 협력해 약품 목록(Formulary)을 결정한다.
- 1티어(Tier 1) → 가장 우선적으로 보험 적용되는 약 (비용 부담 적음)
- 2~3티어 → 점점 보험 적용이 불리한 약 (비용 부담 증가)
- 포뮬러리 제외(Formulary Exclusion) → 보험이 아예 적용되지 않는 약
처방약 가격
미국에서 처방약 가격은 WAC(Wholesaler Acquisition Cost)와 ASP(Average Selling Price)라는 기준을 따른다.
- WAC은 제약사가 결정하는 공시 가격으로, 리베이트 및 할인이 반영되지 않은 원가다.
- 반면, ASP는 WAC에서 리베이트 및 할인 등을 반영한 실제 판매 가격의 평균이다. ASP는 분기 마감 후 총 매출을 판매 수량으로 나눈 값으로 산정되며, 6개월 후 CMS(메디케어·메디케이드 관리 기관)에 보고된다.
병원에서 사용되는 Medical Benefit 약은 WAC을 기준으로 리베이트 및 사입 가격이 결정되며, ASP를 기준으로 보험 환급 가격이 정해진다. 약국에서 판매되는 Pharmacy Benefit 약은 리베이트, 할인, 사입 가격, 보험 환급 가격 모두 WAC을 기준으로 결정된다.
리베이트 구조란?
💊: "우리 약을 1티어에 넣어야 매출이 빵빵 터질 텐데, PBM이 안 넣어주면 어쩌지?
이 구조에서 제약사들은 PBM이 자사 약을 더 유리한 티어에 배치하도록 하기 위해 리베이트(할인 또는 금전 지급)를 제공한다. PBM은 이를 활용해 자체 수익을 창출하며, 어떤 경우에는 표시 약가의 90%를 리베이트로 돌려주기도 할 정도이다.
- PBM은 여기서 앞서 말한 포뮬러리 제외(Formulary Exclusion)처럼 아예 특정 약을 보험 적용에서 제외하기도 한다. 최근 몇 년 사이에 이것은 더욱 심해졌다.
- 또한, 처방 규제(Utilization Management Tool)로, 예를 들어 "이 약을 쓰려면 먼저 저렴한 다른 약부터 써봐야 해" 같은 조건을 붙이기도 한다.
이러다 보니, 제약사들은 PBM이 정한 규칙을 따를 수밖에 없게 되었고, 결국엔 리베이트 경쟁이 과열되었다. 특히나 특허가 풀리는 약들은 더욱 심하다. 대표적으로 휴미라(Humira) 같은 약은 특허 끝나기 전에 시장 점유율을 지키려고 보험사에 엄청난 리베이트를 줬다고 알려져 있다.
복잡한 유통 구조
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제약사(Manufacturer)
- 의약품을 개발하고 생산하는 기업으로 대표적인 제약사에는 Pfizer, Johnson & Johnson(J&J) 등이 있다.
- 제약사는 도매업체(Wholesaler)나 PBM과 협력해 의약품을 유통한다.
도매업체(Distributor/Wholesaler)
- 제약사로부터 대량으로 의약품을 구매하여 공급망을 관리하며, 대표적인 도매업체엔 McKesson, Cardinal Health 등이 있다.
- 대형 창고를 운영하며 소매 약국 및 의료기관에 공급한다.
소매 약국(Retail Pharmacy)
- 환자에게 직접 의약품을 제공하는 최종 유통 단계이다. 세 가지 유형으로 구분된다.
- 대형 약국 체인: Walgreens, CVS Pharmacy 등
- 개별 약국: 독립적으로 운영되는 소규모 약국
- Mail-order 약국: 우편 주문형 약국 (Express Scripts 등)
PBM(Pharmacy Benefit Manager, 중개업체)
- 제약사-보험사-약국 간의 중개 역할을 수행하는 업체로, 대표적인 PBM에는 CVS Caremark, Express Scripts, OptumRx이 있다.
- 처방약의 목록(Formulary)을 관리하고, 가격을 협상하며, 보험 적용 여부를 결정한다.
- 리베이트를 받고, 이를 보험사와 공유하며 수익 창출한다.
대량 구매 업체
- GPO(Group Purchasing Organization)
- 여러 의료기관이 연합하여 대량으로 의약품을 구매한다.
- 이를 통해 낮은 가격에 의약품을 공급받을 수 있도록 협상한다.
- IDN(Integrated Delivery Network)
- 병원, 요양기관, 일반 클리닉 등을 하나의 네트워크로 묶어 환자에게 종합적인 서비스를 제공한다.
- 미국 병원의 84%가 GPO 멤버십에 가입, 약 76%가 IDN 네트워크에 포함되어 있다.
보험사(Plan Sponsor / Payer)
- 환자의 의료비를 부담하는 주체로, 건강보험 플랜을 제공한다.
- 직장 건강보험 또는 공보험(Medicare, Medicaid)으로 운영된다.
- 고용주(Employer)나 정부 기관(CMS)이 보험 플랜을 운영하며, PBM과 계약해 약제비를 관리한다.
이처럼 미국의 의약품 유통 구조는 제약사 → 도매업체 → 소매 약국 → 환자로 이어지는 공급망을 기본으로 하면서, PBM이 개입해 가격 조정과 보험 적용 여부를 결정하는 방식으로 운영된다. GPO와 IDN은 대량 구매 협상력을 바탕으로 병원과 의료기관이 저렴한 가격으로 의약품을 공급받도록 돕고 있으며, 보험사는 PBM을 통해 약값 부담을 조정하는 역할을 한다.