※ 본 포스팅은 의료산업 학습과 기록을 목적으로 작성되었으며, 투자 권유를 의미하지 않습니다 ※
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PBM 이해하기 | Notion
0. 약값은 어떻게 결정될까?
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2. PBM은 어떻게 돈을 벌까?
PBM은 표면적으로는 보험사를 대신해 서비스를 제공하는 선량한 중개자로 보인다. 우리나라에는 없는 구조이다보니, 굳이 필요없는 단순한 돈벌이처럼 생각하기 쉽다. 하지만, 실제로는 어마무시한 방법으로 이런저런 이윤을 창출해내는 약값 시장의 핵심 플레이어이다.
1. Rebate Game
PBM의 가장 큰 수익원은 앞서 언급한 리베이트다.
💊: "우리 약을 보험 목록에 넣어줘! 그럼 50% 리베이트를 줄게"
이처럼 제약사가 보험 목록(Formulary) 높은 티어를 위해 리베이트를 주면, PBM은 그중 30%만 보험사에 전달하고 20%는 수익으로 남긴다. 이러한 구조 때문에 제약사는 리베이트를 많이 제공할수록 PBM이 자사 약을 우선순위에 두도록 유도할 수 있으며, 결과적으로 미국의 약값이 계속해서 상승하는 원인으로 꼽히고 있다.
- 보험사는 보험에 등재된 의약품을 관리하기 위해 PBM과 계약한다. 이때부터 보험사와 PBM은 일종의 파트너쉽이 형성된다.
- PBM은 파트너 보험사의 보험 플랜에 등재할 의약품을 선정하는데, 이 과정에서 제약사는 PBM에게 리베이트를 약속한다.
- PBM은 제약사로부터 받은 리베이트 중 일부는 보험사에게 전달한다.
출처: 이베스트투자증권 리서치센터 - 값이 싼 제네릭 의약품이 있지만, PBM은 가격이 몇 배나 더 높음에도 오리지널 의약품을 사용하도록 권장한다. (환자들에게 오리지널 사용 시 자기부담금 할인의 혜택을 부여하는 등의 방법을 사용한다)
- 오리지널 의약품을 보유한 제약사는 사용을 권장한 대가로 PBM에게 리베이트를 지불한다.
- PBM은 제약사로부터 받은 리베이트의 일부분을 다시 보험사에 전달한다.
2. Spread Game
PBM은 보험사에 청구하는 약값보다, 실제 약국에 금액을 적게 지급하여 이익을 남긴다.
예를 들어, PBM이 보험사에 특정 약에 대해 10만 원을 청구하면서도 약국에는 8만 원만 지급하면, 그 차익 2만 원이 PBM의 수익이 된다. 특히 제네릭처럼 원가가 낮은 약들은 PBM이 상당한 마진을 붙여 보험사에 비싸게 청구하는 사례가 많다.
- 환자가 처방을 받으면, 보험 적용을 제외한 본인부담금 (Copayment/Coinsurance)를 약국 및 병원에 지급한다.
- 약국이나 병원의 전산에서 PBM으로 환자의 정보와 의약품의 처방내역이 전송된다.
- PBM은 Payer인 보험사에게 보험을 청구한다.
- 보험사는 PBM에게 보험청구의 수수료와 약품비용(Reimbursement)을 지급한다.
- PBM은 수수료를 챙기고, 남은 약품비용을 약국이나 병원에 지급한다.
3. Repackaging & Repricing Game…
PBM은 대량으로 의약품을 구매한 후, 처방에 맞게 소분하여 재포장하고 이를 다시 가격을 조정(Repricing)하는 방식으로 마진을 확보한다.
- PBM은 Mail Order Pharmacy를 이용할 경우 약가를 낮춰 환자의 부담을 줄여준다.
- 그러면 환자들은 본인부담금이 적은 Mail Order Pharmacy를 이용한다.
- PBM은 의약품을 대용량으로 구입하여, 처방전에 맞게 소분하고 재포장(Repackaging)한다.
- 이런 재포장을 근거로 하여 또 의약품의 가격을 임의대로 높인다. (Repricing)
4. Other Games
- PBM은 우편 주문 약국과 전문 약국을 운영하며 추가적인 수익을 창출한다. (Mail Order Pharmacy, Specialty Pharmacy이라고 한다.)
- 보험 처리 과정에서 약국이 약을 판매할 때마다 청구 처리 수수료를 부과한다. 약국이 보험을 통해 100달러짜리 약을 판매하면, PBM이 3~5달러의 수수료를 가져가는 방식이다. 개별 청구당 금액은 작지만, 전체 거래량이 크기 때문에 막대한 수익이 창출된다.
요약
| 돈 버는 방법 | PBM이 어떻게 돈을 벌까? | 예시 |
| 리베이트 | 제약사가 PBM에게 "우리 약을 보험 목록에 넣어줘! 대신 할인해줄게"라고 하면, PBM은 이 할인(리베이트)을 일부만 보험사에 돌려주고 나머지는 가져감. | - 제약사가 50% 할인해주겠다고 하면, PBM이 30%만 보험사에 주고 20%는 자기 돈으로 챙김. - PBM이 리베이트를 많이 받을수록, 비싼 약이 보험에 더 많이 들어감. |
| 약값 차익 | PBM이 약국에는 싸게 팔고, 보험사에는 비싸게 청구해서 차액을 챙김. | - 약국에는 8만 원에 약을 팔고, 보험사에는 10만 원이라고 청구하면 PBM이 2만 원을 벌게 됨. |
| 약 재포장 | PBM이 약을 대량으로 싸게 사서, 작게 나눠 다시 포장한 뒤 비싸게 팖. | - 80달러짜리 약을 여러 개로 나눠 100달러에 팔면 PBM이 20달러를 더 벌게 됨. |
| 약국 운영 | PBM이 운영하는 우편 주문 약국에서 약을 팔면서 추가로 돈을 법. | - 환자들은 PBM이 운영하는 약국에서 사야 보험 혜택이 커짐. - PBM은 약을 직접 팔면서도 마진을 챙김. |
| 수수료 | 약국이 보험을 통해 약을 팔 때마다 PBM이 "처리 비용"을 받아서 돈을 법. | - 약국이 100달러짜리 약을 팔면, PBM이 3~5달러씩 가져감. - 개별 금액은 작지만, 엄청난 거래량 덕분에 큰 돈이 됨. |